Renewed Power in Breast Most cancers Care

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Vor einem Jahr kam Mehra Golshan, MD, MBA, als stellvertretender Chief Medical Officer für chirurgische Dienste und als Interimsdirektorin des Brustkrebsprogramms des Yale Cancer Center und des Smilow Cancer Hospital, Interimsleiterin der Brustchirurgie, und hat es schnell mit Energie und wichtige Rekruten, darunter ein neuer Direktor des Brustzentrums am Smilow Cancer Hospital und neue Chefs für Brustchirurgie und medizinische Onkologie. „Aufgrund der außergewöhnlichen Arbeit, die hier bereits geleistet wurde, gibt es viel Veränderung und Aufregung“, sagte Dr. Golshan.

Das hat ihn auch nach 18 Jahren als Brustkrebschirurg am Dana-Farber Cancer Institute in Harvard und am Brigham and Women’s Hospital nach Yale gezogen. Er wollte nicht gehen. Dann lud ihn Nita Ahuja, MD, MBA, FACS, Chefarzt der Chirurgie am Yale New Haven Hospital und jetzt Interimsdirektor des Yale Cancer Center und Interims-Chiefarzt des Smilow Cancer Hospital, ein, Yale zu besuchen. Die Menschen, die Kultur und die Offenheit für neue Ideen veränderten Dr. Golshans Karriereweg.

Eine der aktuellen Prioritäten ist der Zugang am nächsten Tag für Patientinnen mit neu diagnostiziertem Brustkrebs. Patienten können am nächsten Tag einen Termin bei einem Brustkrebsspezialisten im Smilow Cancer Hospital oder im Smilow Cancer Network vereinbaren. „Viele Patienten mit einer neuen Diagnose sind verängstigt und besorgt und möchten so schnell wie möglich jemanden sehen“, sagte Dr. Golshan. “Wir bieten ihnen das, was wirklich patientenzentrierte Versorgung ist.” Dr. Golshan hat daran gearbeitet, die traditionelle „Drahtlokalisation“ abzuschaffen, bei der ein Radiologe am Tag der Operation einen dünnen Draht als Orientierungshilfe in die Brust einführt. „Die Drähte können gebrochen, verschoben oder gebogen werden und verursachen Unbehagen“, erklärte Dr. Golshan. Jetzt werden die Drähte durch Radiofrequenz-Identifikations-Tags ersetzt, die im Voraus eingefügt werden können, was sowohl die Beschwerden für den Patienten als auch Engpässe im Operationsplan verringert. Dr. Golshan brachte seine eigenen neuartigen Forschungsinteressen nach Yale, darunter die Verwendung molekularer Marker mit Massenspektrometrie und intraoperativer MRTs während der Operation, um in Echtzeit zu bestimmen, ob ein Brusttumor vollständig entfernt wurde. Chirurgen und Patienten müssen oft eine Woche auf den Pathologiebericht warten. Wenn ein Teil des Tumors übersehen wurde, muss der Patient dann zu einer zweiten Operation zurückkehren. „Meine Forschung zielt darauf ab, dass dies der Vergangenheit angehören“, erklärte Dr. Golshan.

Sein größter Einfluss werden wahrscheinlich die Leute sein, bei denen er geholfen hat, dem aktuellen Team beizutreten. Zuerst holte er Rachel Greenup, MD, MPH, die Duke nach achteinhalb Jahren verließ, um Leiterin der Brustchirurgie in Yale zu werden. Dr. Greenup sagt, dass für sie die „großen Anziehungspunkte“ von Yale und Smilow die Menschen waren, ihr Engagement für die Ausrichtung der Forschung auf die klinische Versorgung und die Bandbreite an Möglichkeiten, die sie sah, um Evidenz mit patientenzentrierter Versorgung zu verbinden. Sie strotzt nur so vor Ideen und Plänen. Viele vom NCI benannte Krebszentren versorgen eine relativ homogene Bevölkerung.

Im Gegensatz dazu ist Yale bestrebt, einer „unglaublich vielfältigen Bevölkerung“ eine qualitativ hochwertige Brustkrebsversorgung zu bieten, und macht diese Versorgung durch sein wachsendes Netzwerk von Brustkrebsbehandlungszentren lokal zugänglich. „Smilow bietet Menschen aus vielen verschiedenen Rassen, Ethnien und sozioökonomischem Hintergrund eine außergewöhnliche Krebsbehandlung“, sagte Dr. Greenup. „Dies bietet eine reale Sicht der Patientenerfahrungen und -ergebnisse, die unsere kontinuierliche Verbesserung der Brustkrebsversorgung beeinflussen können. ”

Das passt perfekt zu ihrer Leidenschaft für gesundheitliche Chancengleichheit und die Reduzierung der Belastung durch die Krebsbehandlung. Eine der Auswirkungen von Brustkrebs, sagte sie, kann eine finanzielle Katastrophe sein. „Wir befassen uns oft mit den medizinischen Nebenwirkungen von Krebs und der physikalischen Toxizität der Behandlung“, sagte sie. „Wir erkennen jetzt, dass viele unserer besten Therapien mit psychosozialen Folgen verbunden sind, die sich auf die Patienten sowohl während der Behandlung als auch bis zum Überleben auswirken. Dazu gehören erhebliche finanzielle Kosten, eine hohe Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und eine Unterbrechung der Beschäftigung für Patienten und ihre Familien.“ Sie arbeitet nun daran, die Kommunikation mit Patienten über die finanziellen Kosten und die Belastung der Pflege zu verbessern, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu unterstützen. Sie glaubt, dass Transparenz in Bezug auf diese aktuellen Herausforderungen die patientenzentrierte Behandlungsplanung verbessern und Überbehandlungen und die damit verbundenen Kosten reduzieren kann, ein doppelter Gewinn. Sie hofft auch, die zukünftige und fortlaufende „Finanznavigation“ in das Smilow-Netzwerk einbetten zu können.

Die Gesellschaft verwechsele oft teurere und/oder intensivere Versorgung mit besserer Qualität, und das Ergebnis kann ein verschwenderisches System sein, das auch für die Patienten teuer ist. Dies zu ändern durch wertebasierte Pflegemodelle, die auf eine effizientere und sinnvollere Pflege abzielen, ist ein weiteres ihrer Forschungsinteressen. Sie und Maryam Lustberg, MD, MHS, die neu ernannte Direktorin des Brustzentrums bei Smilow und Leiterin der Brustmedizinischen Onkologie, planen ein spezialisiertes Brustkrebsprogramm für junge Frauen, deren Anliegen sich eher von denen älterer Frauen unterscheiden. Beispielsweise kann die Behandlung die Fruchtbarkeit einer jungen Frau und ihre Fähigkeit, eine Schwangerschaft auszutragen, beeinträchtigen. Jüngere Frauen benötigen möglicherweise auch verschiedene Arten psychosozialer Unterstützung, wenn sie Karriere, Mutterschaft und Krebsbehandlung unter einen Hut bringen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, durch engagierte Partnerschaften mit dem national anerkannten Yale Geriatrics Program individualisierte Programme für ältere Menschen mit Brustkrebs zu entwickeln. Ein Fokus auf die vielfältigen Bedürfnisse der Gemeinschaft wird durch laufende Partnerschaften mit dem Equity Research and Innovation Center (ERIC) in Yale unter der Leitung von Dr. Marcella Nunez-Smith sowie dem Center for Community Engagement and Health Equity erleichtert.

Dr. Lustberg, eine weitere Rekrutin von Dr. Golshan, traf am 1. Juli ein. Sie ist national und international für ihre Arbeit zum Thema Überlebenschancen und zur Verringerung der mit Brustkrebsbehandlungen verbundenen Toxizitäten bekannt. Sie verbrachte vierzehn Jahre an der Ohio State University und am James Cancer Hospital, wo sie Direktorin des Breast Cancer Survivorship Program war und nicht vorhatte, sie zu verlassen. Eine Einladung von Dr. Golshan und ein Besuch in Yale änderten das. „Ich sage gerne, dass ich wegen der Leute gekommen bin“, sagte sie und wiederholte Drs. Golshan und Greenup. „Ich konnte große Möglichkeiten für Innovation und multidisziplinäre Partnerschaften spüren.“

Sie sieht die Smilow-Brustkrebsversorgung als eine Konstellation zusammenhängender multidisziplinärer Leistungen von der Diagnose bis hin zum gesamten Behandlungsverlauf für Patientinnen und Pflegepersonal. All diese Dienste müssen koordiniert werden, damit die Patienten einfach, lokal und ohne Überforderung darauf zugreifen können. „Zum Beispiel können Reisen eine große Belastung sein“, sagte sie. „Patienten ziehen es vor, nicht an mehreren Tagen an mehrere Orte zu kommen. Sie wollen ein Paket personalisierter, optimierter Behandlungen und Dienstleistungen, die auf ihre spezifischen Bedürfnisse zugeschnitten sind und auf den neuesten Erkenntnissen der Brustkrebsversorgung basieren.“ Dr. Lustberg beabsichtigt, mit dem gesamten Brustkrebsteam, dem COPPER (Cancer Outcomes, Public Policy, and Effectiveness Research) Center von Yale und der Yale School of Management zusammenzuarbeiten, um bessere Versorgungsmodelle zu entwickeln. Darüber hinaus plant sie eine umfassende Zusammenarbeit mit den präklinischen Wissenschaftlern im gesamten Yale Cancer Center, die innovative Arbeiten zum Verständnis der biologischen Heterogenität von Brusttumoren durchführen. „Hier bieten sich große Synergiepotenziale“, sagte Dr. Lustberg.

„Meine Vision ist es, mit diesen Gruppen kollektiv zusammenzuarbeiten, um die Versorgung von Menschen mit diagnostiziertem Brustkrebs zu verbessern und sicherzustellen, dass wir für diejenigen, die die Behandlung beenden, alle akuten Toxizitäten ansprechen, die sich entwickelt haben – ein besonderer Bereich meiner Forschung. Ich glaube, es ist wirklich alles eine Sache“, fügte sie hinzu. „Um eine gute Versorgung zu gewährleisten, müssen wir für jeden Patienten die beste Behandlung finden, aber auch so, dass sie am wenigsten toxisch ist. Ein guter Onkologe muss sich beider Aspekte bewusst sein.“ Neben Partnerschaften mit Wissenschaftlern und Klinikern werden aktive Partnerschaften mit Patientinnen bei der Erweiterung des Brustzentrums am Smilow Cancer Hospital eine wichtige Priorität sein.

Das vierte Mitglied des Kernteams war bereits in Yale: Meena Moran, MD, Leiterin der Brust-Radioonkologie. Dr. Moran ist Expertin auf dem Gebiet der Radioonkologie der Brust und hat ihre Karriere der Entwicklung nationaler und internationaler Standards und Richtlinien für Brustkrebspatientinnen gewidmet. In den letzten fünf Jahren hat Dr. Moran im gesamten Smilow Cancer Hospital Network standardisierte Brustbestrahlungsbehandlungen durchgeführt. Ein Patient, der eine Strahlenbehandlung erhält, erhält an jedem Standort das gleiche Maß an Fachwissen und modernsten Technologien, Techniken und Behandlungsalgorithmen. Um den Prozess zu zentralisieren, wird jede Patientin mit Brustkrebs, die mit einer Strahlentherapie behandelt wird, einer Peer-Review ihres Falls und ihres Behandlungsplans unterzogen, die wöchentlich von Dr. Moran und dem Brustteam von Yale Therapeutic Radiology durchgeführt wird. „Dieses Maß an Peer-Review und Standardisierung an allen unseren Standorten ist einzigartig für unser Brustprogramm und stellt sicher, dass jede Patientin sicher sein kann, dass sie in der nächstgelegenen und am besten geeigneten Einrichtung das gleiche Maß an Pflege und Expertenprüfung erhält ihr Zuhause“, sagte sie.

Zu den Standardisierungsinitiativen von Dr. Moran gehörte die Sicherstellung, dass alle Standorte bestimmte Behandlungsprotokolle verwenden, wie z

Wann die angrenzenden Lymphknoten behandelt/nicht behandelt werden sollten, Anwendung von Techniken wie „Deep Inspiration Breath Hold“ oder anfällige Brustbretter (die dazu beitragen, das Herz und die Lunge einer Patientin vor Strahlung zu schützen) und Protokolle, um sicherzustellen, dass allen Patienten die kürzeste Behandlungsdauer möglich. Der konventionelle Brustbestrahlungskurs dauert in der Regel 6-7 Wochen. „Die überwiegende Mehrheit unserer Patienten wird jetzt in 3-4 Wochen behandelt“, sagte Dr. Moran. „Wir haben hochrangige Daten, die zeigen, dass die Ergebnisse für die meisten Patientinnen, die die gesamte Brust ohne Lymphknoten behandeln, mit 3-4 oder 6-7 Wochen identisch sind, und viele Patientinnen erfüllen die Kriterien.“ Aber im ganzen Land erhalten etwa 60% der Patientinnen, die für die kürzere Dauer der Brustbestrahlung in Frage kommen, immer noch längere Kurse. „Hier ist die Standardisierung unserer Behandlungsalgorithmen ein echter Gewinn für alle Brustkrebspatientinnen bei Smilow.“ Ebenso klar sind die Daten zu anderen Aspekten von Brustkrebs, wie etwa der Entscheidung zwischen einer Lumpektomie und Bestrahlung gegenüber einer Mastektomie bei Brustkrebs im Frühstadium. Bei beiden Ansätzen gibt es keinen Unterschied im Überleben, und eine Patientin kann ihre Brust erhalten, ohne ihre Heilungsrate zu beeinträchtigen, solange die Patientin auch eine endokrine Therapie und Bestrahlung erhält.

In ähnlicher Weise leitete Dr. Moran bei ihrer Suche nach Leitlinien eine große Initiative zur Beilegung einer umstrittenen Debatte: Welcher Rand an gesundem Gewebe muss um einen herausgeschnittenen Tumor herum vorhanden sein, um die Notwendigkeit einer zweiten Operation zu vermeiden? Nach einer Metaanalyse aller verfügbaren Daten war die Antwort klar: „Weil die Patienten nach Lumpektomie und Bestrahlung und systemischen Therapien danach so gut abschneiden, sind die Rezidivraten egal, ob der Spielraum ein Millimeter oder vier Millimeter beträgt. at-Leitlinie hat das Paradigma bei der Bewertung von Margen wirklich verändert und zu einem deutlichen Rückgang der nationalen Wiederverwendungsquoten geführt. Tatsächlich hat Dr. Greenup eine Kostenanalyse veröffentlicht, in der die Millionen von Dollar geschätzt werden, die Medicare an Gesundheitskosten durch den Rückgang der Reexzisionen aufgrund unserer Leitlinie einsparen wird.“

Gemeinsam erweitern die Brustkrebsforscher und Ärzte des Smilow Cancer Hospital Network die Brustkrebsversorgung weit über die Operation und postoperative Therapie hinaus. Sie verwenden einen multidisziplinären Ansatz, um neue Wege zu finden, um Patienten Zeit, Geld und emotionalen Stress zu ersparen und gleichzeitig hervorragende Ergebnisse bei Brustkrebs zu erzielen.

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